石家庄平安医院有限公司

医保科管理制度

2020-04-04 09:22:04 来源:本站原创

医保科管理制度

  一、认真贯彻执行医疗保险政策和各项规定。
  二、负责组织本医疗机构工作人员认真学习医疗保险政策。
  三、做好在本医疗机构就医的参保职工的宣传教育工作。
  四、负责对本医疗机构工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督检查。
  五、负责参保职工在本医疗机构就医情况的登记汇总并按规定及时向医保中心传送有关信息和报送相关报表。
  六、负责转诊转院、外检(治)外购药品大额治疗项目等审批工作。
  七、配合医保中心做好有关工作。
  八、承办有关医疗保险的其他事宜。

石家庄平安医院医保科医保患者就医管理规定

  医保中心的考核形式:门诊+住院
  一、门诊规定
  (一)接诊医生需严格核对医保就诊患者的人、本(慢性病本、特种病证)、卡,杜绝冒名顶替;
  (二)接诊医生按照患者出示的相关本或证,分别使用“普通病”“慢性病”“特种病”“生育”窗口,开具各病种处方的用药、检查和诊断必须一致;
  (三)退休公务员就诊时都需按照“普通病”开具处方;
  (四)医保就医患者门诊取药规定:急性病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7日量;
  (五)认真做好门诊病历的诊治记录。
  二、普通住院就医规定
  (一)门诊医生根据患者的病情和相关的检查结果确定是否需要住院,患者需要有相应的检查结果,完善病历本书写并填写《住院通知单》后,患者到住院收费处预交住院押金、押社保卡办理住院(需办理备案手续的县城乡居民患者与当地医保中心备案后再将社保卡交住院收费处);
  (二)门诊医师开具住院通知单时,生育保险、意外伤害、工伤保险、市区新生儿的患者需在住院通知单的特殊医疗付费方式中标注;
  (三)患者到科室后将做好诊疗记录的门诊病历本交护理站保存,病历本不是医保中心统一下发带照片的必须将患者的社保卡复印件交护理站保存;认真书写医保病历本贴,并贴在病历本的右上角。
  (四)县区医保患者住院需在3个工作日内电话备案或回当地备案;异地医保患者住院需在5个工作日内备案
  (五)医保患者急诊入院时未带医保卡可办理自费住院,3个工作日内用本人医保卡办理自费转医保手续,由收费处提供自费转医保登记表,科室完善相关内容,携带自费转医保登记表和住院通知单到收费处办理相关手续;
  (六)主管医生核对医保就诊患者的人、本、卡,杜绝冒名顶替;
  (七)住院期间,主管医生需告知患者不可无故离院,确有特殊情况时需办理结账出院手续;
  (八)主管医生应严格按照医疗保险支付范围内的诊疗项目或药品进行上账,如需使用自费项目及药品时应先告知患者及家属,同意后签署《自费知情同意书》方可使用;
  (九)住院期间根据病情使用理疗项目,要求同时不允许超过3种以上,单种使用时间不允许超过15天;医嘱中注明患者的治疗项目、治疗部位及频次;
  (十)外检外治的流程:科室填写《石家庄市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院外检(治)、外购药品审批表》一式两份,医保科审批盖章后再进行外检外治,审批表医保科保存一份,病历中保存一份,患者检查后的发票由收费处主任签字审核(科室需携带审批表),审核后按照医保项目内并上账,后由科室将发票交至财务科保存;
  (十一)患者出院带药:急性病带药量不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7日量,出院患者不允许携带注射剂(胰岛素除外);
  (十二)使用心脏介入支架手术和人工髋关节、膝关节置换的患者,科室需要于每月26日前将信息上报医保科。
  (十三)医保考核要求科室有特殊说明者,需填写《医保患者特殊说明申请表》,并于每月30日(2月28日)前上交医保科,过期上交者医保科不予核算。
  (十四)患者住院期间出现的意外伤害事件(坠床、跌倒等),因意外伤害事件所产生的费用(检查、治疗、用药)不在疾病医保支付范围内。
  (十五)归档病历时必须将费用明细一同病历归档;
  三、意外伤害住院就医规定
  (一)石家庄市区(包含新五区、正定县)内意外伤害保险自2017年3月15日起,报案采取网络备案模式,即由就诊科室进行网上报案,填写参保人员备案登记表,收集并录入相关信息,参保人员本人及其家属不再另行送交备案材料。具体要求如下:
  1.严格遵守时限要求。根据文件要求协议医疗机构须在3个工作日内完成参保人员备案资料的收集、登记、录入等工作;
  2.要求科室在3个工作日内将患者的意外伤害登记表、身份证复印件、入院记录复印件、检查报告单复印件、门诊病历复印交到医保科;
  3.确保有关信息资料真实、准确、完整。就诊科室应以尊重事实为原则,如实填写参保人员受伤原因、经过等信息,严厉杜绝篡改、编造、伪造参保人备案信息的现象发生。一经发现,院内将按照协议医疗机构考核办法执行。
  (二)石家庄市外(不包含新五区、正定县)内意外伤害住院的自2017年3月15日起,采取现场备案模式,就诊科室提供相应信息和材料,由于本人或亲属于5个工作日内报当地备案。要求有关信息资料真实、准确、完整。
  (三)省医保意外伤害保险自2018年2月起,报案采取院内上报医保联网备案模式,即住院时由首诊医师填写申请表上报医保科,医保科收集并录入省医保系统相关信息,参保人员本人及其家属不再另行送交省医保中心备案材料。具体要求如下:
  1. 严格遵守时限要求。住院科室在2个工作日内完成参保人员备案资料的收集、上报等工作;
  2.要求科室在2个工作日内将患者的(1)《河北省省本级参保人员非因工意外伤害享受医疗保险待遇申请表》、(2)身份证复印件、(3)入院记录(住院部盖章)、(4)X光片(CT)或其他影像报告单复印件、(5)门诊病历病情记录复印件、(6)“120”急救中心送至医院的,需提供“120”急救病历(院前急诊记录),(7)旧伤复发住院首次申报(第一次受伤未报意外伤害)除提交以上材料外,须再提供第一次住院相关就诊记录(盖章),交到医保科。
  3. 要求医保科收到相关材料即时(当天)进行初审,并将《申请表》及初审意见录入医保管理系统,提交省医保局复核。相关证明材料由医保科存档备查。 
  4. 省医保局2个工作日内对医院医保科提交的《申请表》做出复核意见。通过复核的,参保人出院时直接划卡结算;未通过复核的,参保人出院时现金结算。
  5. 未通过复核的情况处理。对未通过初审与复核的情况,出院时现金结算,参保人自出院之日起3个工作日内到省医保局提交申请,并补充说明材料,经再次复核后,符合条件的予以报销;不符合条件的,参保人个人承担。
  6.确保有关信息资料真实、准确、完整。就诊医师应以尊重事实为原则,如实填写参保人员受伤原因、经过等信息,严厉杜绝篡改、编造、伪造参保人备案信息的现象发生,一经发现,将承担相应责任。
  (1)对于参保人(或亲属)虚报受伤经过和原因的,查实后,追回报销资金,通报所在单位,并计入参保人的诚信记录系统。
  (2)就诊医师须如实填写《申请表》参保人受伤经过、原因,不得使用“因外伤所致”等模糊用语。对主观上弄虚作假的,查实后停止医师医保处方权,并予以通报。
  (3)医保办负责非因工意外伤害初审及相关事宜协调,根据提供的相关材料提出初审意见,为保证参保人就医,初审通过的,即可按照“非因工意外伤害”记账处理。对于弄虚作假的,给予通报批评,并按照发现1例,扣除该医院年度考核1分处理。
  7.意外伤害住院信息纳入监控系统管理。要坚持因病施治原则,合理检查、合理治疗、合理用药,严格执行医保政策。
  8. 特殊情况:异地就医和紧急情况下在非省本级定点医院发生非因工意外伤害住院治疗的,入院3个工作日内到省医保局提交申请材料,出院时现金结算。医保局实行网上备案审核,通过审核的,由参保单位持有关证明材料到省医保报销;未通过审核的,参保人个人承担。
  9. 患者因交通事故、车祸、故意犯罪、醉酒或吸毒、自残或自杀、有第三方负责的非因工意外伤害不予受理。
  (四)意外伤害保险考核管理办法:漏报、迟报的造成患者无法报销的,由科室承担。出现未如实上报者,院内给予通报同时考核科室2000元,相关责任人1600元,主任400元,医保中心核实发现者按照医保中心协议要求进行处罚,另视情节严重程度给予院内处理。
  四、生育保险住院就医规定
  (一)门诊:职工医保门诊流产可走生育保险窗口,居民流产保胎不予报销;
  (二)住院:医保患者持社保卡按照生育保险住院,出院时由主管医生在his中选择出院管理中的出院诊断:生育保险,再选择二级病种;职工医保病种:自然分娩、难产、剖宫产、满7个月以上终止妊娠、满4个月不满7个月终止妊娠、不满4个月终止妊娠;居民医保病种:自然分娩、剖腹产。
  (三)生育保险属于定额报销:
  1.职工医保:(1)自然分娩2000元;(2)难产2500元;(3)剖宫产3500元;(4)怀孕7个月以上终止妊娠2000元;(5)怀孕满4个月不满7个月终止妊娠800元;(6)怀孕不满4个月终止妊娠400元。
  2.城乡居民医保:(一)住院自然分娩的医疗费报销限额500元;(二)剖宫产限额1000元。
  (四)参保职工在本市辖区(包括所属县、市)办理生育证的,办证十五日后可实现生育住院医疗费在定点医疗机构即时结算。
  (五)生育保险考核管理办法:医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中25%考核科室主任,15%考核护士长,60%考核管床医师。
  五、工伤保险住院就医规定
  职工发生事故伤害后,用人单位必须在事故发生24小时内向所属劳动保障行政部门工伤认定机关和经办机构报告;自事故伤害或职业病被确诊之日起30日之内,向劳动保障行政部门申请工伤认定。
  (一)工伤患者按“工伤保险”身份自费住院,确定其工伤个人编号后办理“自费转工伤”进入工伤系统,科室按照工伤三目录内容进行上账。
  (二)入院后向社保局提交《工伤认定申请书》、劳动合同或劳动关系证明材料、诊断证明或职业病诊断证明,申请工伤认定。
  (三)住院期间,医院按工伤保险药品和诊疗目录实施诊疗。除抢救外,200元以上单项检查及大型会诊、脏器移植等大额诊疗,需先审批再实施。因病情需要,使用目录外药品或诊疗项目,医师须先履行告知同意手续再实施,费用由患者负担。出院带药及门诊开药不得超过15天量。
  (四)出院时自费结算(明细单存放于病历中),再由用人单位到经办机构报销。
  (五)工伤保险支付范围:
  1.工伤医疗费;2.一级至四级工伤人员伤残津贴;3.一次性伤残补助金;4.盛会护理费;5.丧葬补助金; 6.供养亲属抚恤金;7.一次性工亡补助金;8.辅助器具费; 9.工伤康复费;10.工伤认定调查费;11.劳动能力鉴定费;12.工伤预防宣传教育培训费;13.法律、法规规定用于工伤保险的其他费用。
  (六)工伤保险考核管理办法:工伤保险发现违规扣款将100%兑现相关责任人,其中25%考核科室主任,15%考核护士长,60%考核管床医师。

退休公务员和在职公务员慢性病门诊审核制度

  为规范退休公务员和在职公务员慢性病门诊就医管理,保证公务员医疗补助基金的合理使用,根据医保中心要求特制定公务员门诊审核制度,具体内容如下:
  一、门诊核实信息
  (一)公务员门诊就医时,门诊医师应核实就诊人员的卡和病历本;
  (二)代办人需携带代办人身份证和患者身份证、患者医保卡、病历本,只限于定点病种取药。
  二、严格按照医疗保险规定内容合理检查、合理治疗

  (一)严格按照公务员定点病种,到相应科室进行检查治疗与用药,门诊医师开具的检查与药品必须与病种一致;

  (二)门诊医师应严格按照定点病种,开具检查及用药处方,病历本必须与诊疗内容记录一致。

  三、门诊医师开具的处方审核标准
  (一)核实病历本记录是否与处方一致
  (二)开具的药品是否与病种一致
  (三)有无超量超限开药
  (四)同一药品上次开药时间和药量,是否有攒药现象
  (五)同类药品不能同时开具3种以上
  四、以下情况造成医保基金损失,由相关科室承担经济责任
  (一)月门诊就诊次数在15次以上的
  (二)连续3个月内门诊就诊次数在30次以上的
  (三)月门诊医疗费用在5千元以上的
  (四)年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。

医保患者信息数据上传及结账管理制度

  按照医保中心信息管理要求,为了加强医护人员责任心,杜绝信息上传错误,制定管理内容如下:
  一、信息数据上传要求
  (一)护理治疗费每日结算,并上传数据,杜绝定期结算现象;
  (二)药品处方信息实时上传;
  (三)各种检查单据信息及时上传;
  (四)患者出院前或当天对账,出院第三天后杜绝上传相关信息数据,工伤患者开具医嘱出院时间后杜绝上传任何信息数据。
  二、出院结账流程及要求
  (一)出院结账流程
  主管医生和护士长核对患者账目及患者各项信息,将该患者在医保系统“办理出院”模块通知出院,主管医生开具出院通知单,确认账目及患者信息无误后主管医生、护士长签字,患者或家属携带通知单和押金条到收费处办理结账手续。
  (二)出院要求
  1、要求出院患者办理结账手续时必须交回预交金收据。
  2、急症患者出院或转院,当时核对账目无误后及时办理结账手续
  3、患者出院当天必须将账目及信息核对无误,由科室通知出院。
  4、特殊情况(死亡)无法当日结账者,要求在出院三日内将账目核对无误后改成呆账状态,后不允许再发生任何上退帐情况。
  三、处罚
  凡是违反管理要求者扣罚科室100元/人次,若出现违规费用,由相关责任人负责承担。
  本规定自印发之日起执行。

工伤保险管理制度

  根据国家《工伤保险条例》的要求,制定以下各项规章制度:
  一、为规范工伤医疗保险的管理制定本制度;
  二、临床医生依据工伤保险的相关规定,为参保人提供优质的医疗服务,不得损害参保人的利益;
  三、严格执行首诊负责制和基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则;
  四、必须坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则;用药须遵循本院《工伤保险用药管理制度》;大型医疗设备检查治疗须遵循本院《工伤保险特殊检查治疗项目》;
  五、各临床辅助科室及收费人员必须熟练掌握工伤医疗保险中的相关规定;
  六、协助主管部门做好工伤保险的管理;
  七、如遇不明事宜须向医保办汇报。

工伤保险用药管理制度

  为规范本院社会医疗保险用药行为,根据《工伤保险条例》、《工伤保险药品目录》制定本制度,具体内容如下:
  一、《药品目录》用于工伤病人门诊、住院的诊断与治疗;
  二、《药品目录》中的药品,是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品;
  三、对《药品目录》明确规定限制使用范围的药品,在目录中分别做出限制临床适应症、医疗机构、医生级别的规定。确实需要使用,应在病程记录中有反映并记录;
  四、医生用药应严格执行《工伤保险用药管理办法》有关规定,应遵守以下规定:
  (一)应选择疗效好,价格合理的普通药,严格掌握使用贵重药、进口药;
  (二)不滥用辅助药;
  (三)对确实需要使用《药品目录》外的药品,要征得患者单位的同意并签名确认,门诊病人需要单位负责人在门诊病历上签名并签署自费用药同意书。

医保管理考核办法

  一、考核原则
  (一)宗旨:确保医保工作运行安全,杜绝恶性事件的发生,减少中心结算扣款;
  (二)紧抓关键事项:均值、药比、检查比的控制、现场检查、网上检查、报销审核、智能审核系统申诉。
  二、医保管理专项具体考核办法
  (一)均值考核办法:
  1、院内管理不超标,对超标科室不予考核;
  2、院内均值管理超标,按全院超标数额计算到超标科室,科室总额超标300元以内,100%由科室承担;300~1000元部分按10%比例由科室承担;1000元以上部分按5%比例由科室承担。
  (二)药品及检查费比例考核办法:
  1、考核标准:各科室严格按医保中心要求控制,药品比例控制在48%以下,检查比例控制在18%以下;
  2、全院药品比例超标:按全院超标数额考核超标科室,科室检比超标3%(含3%)以内的部分,按照50%由科室承担;超标3%-10%(含10%)的部分按照20%由科室承担;超标10%以上部分按照5%由科室承担;
  3、全院检查比例超标:按全院超标数额考核超标科室,科室检比超标3%(含3%)以内的部分,按照50%由科室承担;超标3%-10%(含10%)的部分按照20%由科室承担;超标10%以上部分按照5%由科室承担。
  三、医保管理的关键事项考核办法
  (一)挂床住院:标准是杜绝单纯挂床而患者不在院情况。
  1、医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中20%考核科室主任,15%考核护士长,60%考核管床医师,5%考核医保科;
  2、本院医保科检查发现:每例考核科室主任、护士长、主管医生各200元。
  (二)冒名顶替:标准是杜绝所有形式的冒名顶替现象,确保人、本、卡真实一致。
  1、医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中20%考核科室主任,15%考核护士长,60%考核管床医师,5%考核医保科;
  2、本院医保科检查发现:每例扣罚2000元,其中考核科室主任400元,护士长400元,主管医师1200元。
  (三)虚假住院:住院患者必须符合收住标准,杜绝办理住院手续、在院而不做治疗的现象。
  1、医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中20%考核科室主任,15%考核护士长,60%考核主管医师,5%考核医保科;
  2、本院医保科检查发现:每例扣罚500元,其中考核科室主任100元,护士长100元,主管医师300元。
  (四)门诊病人收住院:严格掌握医保患者收住标准,杜绝可门诊治疗的参保患者住院治疗 。
  1、医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中35%考核科室主任,60%考核相关医师,5%考核医保科;
  2、本院医保科检查发现:每例扣罚100元,其中考核科室主任40元,考核相关医师60元。
  (五)检查与病情及诊断不符:各项理化检查必须符合病情和诊断,医嘱、病程记录、检查单结果必须一致,记录及时、完整,不缺项。
  1、医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中35%考核科室主任,60%考核主管医师,5%考核医保科;
  2、本院医保科检查发现:每例扣罚50元,其中考核科室主任10元,主管医师40元。
  (六)治疗、用药与病情及诊断不符:各项治疗措施(药物和非药物治疗)与具体用药必须符合病情和诊断,医嘱、病程记录和具体用药必须一致,记录完整,不缺项。
  1、医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中35%考核科室主任,60%考核主管医师,5%考核医保科;
  2、本院医保科检查发现:每例扣罚50元,其中考核科室主任20元,主管医师30元,涉及护士长者每项考核10元。
  (七)串换诊疗项目:不能将非医保诊疗项目、药品串换为医保诊疗项目、药品。
  1、医保中心检查发现扣罚:医保中心检查扣款100%兑现相关责任人,其中35%考核科室主任,60%考核主管医师,5%考核医保科;
  2、本院医保科检查:每例扣罚100元,其中考核科室主任20元,主管医师80元,涉及护士长者每项考核10元。
  (八)现场监督检查及病历检查中存在问题的考核。
  1、可门诊诊疗的病人收住院、过度检查、过度治疗、过度用药、过度收费;
  2、检查与病情不符等,明细中检查、治疗、用药与医嘱、病程不一致;
  3、自费项目、有创检查、贵重材料、血液制品、特殊检查及特殊治疗签知情同意书(省医保要求在医保科备案);
  4、检查结果回报粘贴不及时;
  5、报告时间与医嘱时间不符合;
  6、病历书写中仍使用商品名;
  7、门诊病例书写不及时;
  8、出院带药不符合医保要求;
  9、出院患者病历完善不及时;
  10、收费项目维护与实际规格不相符;
  11、收费明细中有漏收、多收、错收、未签字。
  (1)扣罚:科室若存在以上问题,首先科室可进行申诉,凡是科室申诉未成功,医保中心检查扣款一经发生,不论院方最后申诉的结果如何,100%原值兑现相关责任人,其中35%考核科室主任,60%考核主管医师,5%考核医保科,护理收费15%考核科室主任,80%考核科室护士长,5%考核医保科,同时视事件情节及性质的严重程度,经院务会研究决定给予相应处罚;
  (2)门诊病历本相关问题考核50元,其中考核科室主任10元,护士10元,接诊医生30元,年度内递增加倍;
  (3)凡涉及医保中心扣分情况,按百分制考核保证金,相应数额原值考核责任人;
  (4)院内现场及病历出现的其它违规内容,每例考核科室50元,科室落实分配。
  (九)门诊医保工作相关管理部门及人员。
  1、挂号室:认真核对人、本、卡,确保信息一致;
  2、门诊接诊医师:
  (1)核对:认真核对人、本、卡,确保信息一致;
 (2)诊治:因病施治,合理检查、用药、治疗,按规定使用《河北省基本医疗保险药品目录》中限定支付范围内的药品,杜绝超限用药,急性病带药量不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7日量;出院患者不允许携带注射剂;自费药品或项目应征得患者及家属同意;费用患者自负;
  (3)门诊病历本书写:按《河北省病历书写基本规范》要求,认真书写门诊病历本,杜绝人情诊疗、伪造病历、超量开药、串换诊疗项目或药品、冒名顶替;
  (4)慢性病门诊管理:参保职工、居民慢性病患者开具与慢性病相关的药物,一律由内科相关门诊人员开具,其他科室不得开具与慢性病相关的药物;
  (5)门诊就诊医师根据患者的病情合理开具相应的检查,杜绝轻症未检查直接办理住院(急诊除外)。
  3、收费处:按医保程序相对应的模块划价收费;
  4、考核:有违规现象,一经查实,考核相关责任人50元。
  (十)其它未尽事宜:凡涉及医技、药房、收费处、信息科所有违规扣款均直接考核各部门负责人40%、责任人60%。
  (十一)医保信息接受:由信息科医保管理员负责,出现漏传信息及通知,考核医保管理员每次50元。
  四、以上考核扣款每月由医保科测算落实到科室,由科室根据实际情况落实到主任、医师、护士长。
  五、医保科根据工作情况、均值及比例控制情况、检查问题出现情况等医保科有权随时进行扣款比例修订。

严控分解住院现象管理办法

  一、分解住院定义
  分解住院是指住院患者在尚未达出院标准的情况下,为患者办理多次出院、入院手续的行为。
  二、目的
  通过一系列的管控,达到合理收治病人杜绝分解住院违规现象。
  三、范围
  适用于临床科室,包括门诊。
  四、控制分解住院措施
  (一)门诊接收患者
  1、门诊首诊医师询问患者是否首次就诊及住院;
  2、患者为首次就诊及住院者可以根据病情直接收入院;
  3、患者为复诊患者
  (1)查看患者出院记录或询问患者上一次住院时间及主管医师;
  (2)电话联系主管医师或病区主任了解患者之前住院情况,沟通病人目前情况,根据病情决定是否收入院,与患者及家属做好充分沟通并取得理解配合。
  (二)病区接收患者
  1、患者本次与上次出院间隔时间超过15天的,主管医师可以决定收治病人;
  2、患者本次与上次出院间隔时间在5-14天的,主管医师必须向病区主任请示,共同讨论患者是否符合急诊入院的标准,共同与患者沟通,决定患者是否入住;
  3、患者本次与上次出院间隔时间在1-4天的,主管医师必须向病区主任请示,共同讨论患者是否符合急诊入院的标准。将讨论结果向科室主任汇报,并遵从科室主任的批示。经科室主任考虑认为符合急诊入院标准并批准入院后。
  五、要求
  (一)严禁出于不正当目的不合理收入院;
  (二)患者收入院后在病历中要详细记载并分析患者急诊入院标准及原因,完善相关检查;
  (三)患者急诊入院,病情变化大,要密切观察病情变化,详细记录病情、完善知情同意等。
  六、考核
  (一)门诊及病区医师未按规定流程收治患者,医保科一经发现,处罚当事人500元;
  (二)由于不符合标准收入院,导致医保中心扣款的按照《石家庄平安医院医保管理考核办法》规定,100%由科室及相关责任人承担。
  七、本制度自下发之日起执行。
  本院职工及亲属住院的医保管理办法
  为了落实医保协议管理办法,根据我院实际工作情况,经院务会研究决定制定本办法。
  一、范围
  本院职工及亲属(配偶、父母、兄弟姐妹、子女、公婆)
  二、具体内容
  (一)本院职工
  1.因病需住院者,按照医院相关管理规定办理请假手续。
  2.办理住院手续前携带住院通知单和请假条,到医保科办理相关审核登记手续。
  3.医保科审核后在住院通知单上签字,收费处根据签字情况办理相关手续,医保科未审核者不予办理住院手续。
  4.急诊住院或夜间住院者,先办理住院,并在住院24小时内携带住院通知单和请假条,由家属或职工所在科室的负责人到医保科办理审核登记手续。
  (二)职工亲属
  1.因病需住院者,按照医院相关管理规定办理住院手续。
  2.住院后24小时内,由住院所在科室的护士长将相关信息上报医保科备案。
  三、管理办法
  (一)要求医师严格按照住院标准收住院,不得放宽住院标准;符合出院标准时要及时办理出院手续。如有门诊收住院现象,对开单医师考核处罚500元;如有延长住院现象时,对主管医师考核处罚500元。
  (二)本院职工住院不得出现边上班边住院现象,如出现违规者扣罚职工当月全部绩效。
  (三)未按照流程进行上报审核者,扣罚本人或相关负责人100元并进行全院通报批评。
  (四)因违规行为导致严重不良后果,由本人或所住院科室负责,因触犯法律时,医院有权移交相关司法部门解决。
  四、本制度自下发之日起施行。

医保智能审核系统申诉考核管理办法

  医保中心对医保智能审核系统按照违规规则和可疑违规规则考核医疗机构,为了确保医保安全,杜绝各项违规扣款,医保智能审核系统的各种违规信息能够得到及时反馈,特制定医保智能审核系统的管理办法。
  一、范围
  本办法适用于临床科室,包括门诊及医技科室。
  二、目的
  通过管控,达到合理收治、合理收费,减少并杜绝智能系统违规扣款。
  三、智能审核系统内容
  智能审核系统包括违规直扣、违规反馈及可疑内容。
  四、要求
  (一)各科室严格按照医保管理要求进行诊疗;
  (二)严禁出现不反馈现象;
  (三)每月按照医保中心及医保科要求的时间内进行网上信息反馈;
  (四)反馈内容要求逐条进行反馈;
  (五)反馈内容包括文字及图片等信息资料。
  五、具体操作流程
  (一)每月1-8日为科室反馈时间;科室填写说明内容后只保存不提交,图片信息以拷贝或电子形式发送给医保科。
  (二)每月9-12日为医保科审核提交时间;医保科管理人员将图片信息上传医保智能审核系统,医保科主任审核后提交。
  (三)每月14-22日为市医保及各县的医审人员审核时间和定点医疗机构重新反馈时间;
  (四)每月23-26日为医保中心终审时间;
  (五)每月27-31日为医保中心抽查审核时间;
  (六)每月1-3日为智能审核系统生成扣分扣款表时间。
  六、院内管理要求
  要求科室主任和护士长负责,针对科室本月出现的智能审核问题进行科室讨论分析并制定整改措施,记录在科室质控本中备查,每月13日前完成。
  七、考核
  (一)针对违规项目,明确违反当地医保政策管理规定的,证据确凿,无需人工复核的规则,根据扣款金额,扣款两倍费用直接考核落实到责任人;
  (二)针对违规项目,反馈成功不考核,反馈失败导致扣款者,扣款两倍费用直接考核落实到责任人;
  (三)每月针对违规项目数量考核主任和护士长,具体内容详见考核细则;
  (四)医保科抽查科室的问题讨论整改,未做到者扣罚科室100元。
  八、本制度自下发之日起施行。


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